Anna: La crisi sanitària ha posat de nou de manifest la necessitat de poder enfocar l’atenció a la persona des d’una perspectiva integrada, social i sanitària. L’abisme s’ha fet visible clarament en l’atenció de moltes residències per a gent gran, que han vist minvat els seus recursos i la seva capacitat de reacció per una crisi sanitària i social sense precedents. Ara, estem davant d’una oportunitat única per poder analitzar totes les mancances del nostre sistema i, definitivament, avançar envers un model integrat. Per poder abordar el tema de l’enfocament de l’atenció integrada social i sanitària, des del nostre cicle d’entrevistes Reflexions de futur, avui hem convidat al Fernando Fontova. Fernando és consultor social, educador social, llicenciat en Psicologia, màster en Recursos humans i doctor en Sociologia, amb una dilatada experiència en l’atenció directa, direcció d’entitats i responsabilitats polítiques. És autor de deu llibres i ha escrit més de 200 articles amb els quals s’ha aproximat en diverses situacions a l’atenció integrada social i sanitària. Bienvenido, Fernando, a este ciclo Reflexions de futur.

Fernando: Hola. ¿Qué tal?

A: Nos gustaría poder escuchar tus reflexiones en torno a la atención integrada social y sanitaria y te planteamos las siguientes cuestiones: ¿Cuál es la situación de la atención integrada social y sanitaria que la crisis del coronavirus ha hecho visible? ¿Qué propuestas o medidas se han aplicado o se deberían aplicar? Y en último lugar: ¿Cuál es y cuál crees que debería ser el papel del tercer sector?

F: Muy bien. Efectivamente, como has señalado en tu introducción, la integración de la relación entre el sector del sistema de los servicios sociales y el sector del sistema sanitario, específicamente en las personas mayores ingresadas en servicios sociales residenciales, se ha convertido en uno de los puntos más duros, más críticos, más problemáticos en esta pandemia que estamos viviendo. Me parece interesante abrir un poco el foco para entender ese problema de integración intersectorial entre dos ámbitos de una manera un poco más global. En realidad, yo diría, como lectura global, la pandemia, la amenaza del coronavirus ha puesto en tensión a toda la sociedad, a todos los subsistemas sociales, a todo el mundo. Es decir, al principio creíamos que era un asunto de una parte de China y que el sistema sanitario, el sistema de salud, se ocuparía, pero no solo fue de China, fue de todo el mundo y no solo fue el sistema sanitario. Han tenido que involucrarse las fuerzas de seguridad, el sistema de servicios sociales, el sistema educativo, el sistema productivo y toda la sociedad se ha visto afectada. Yo diría que se han producido como tres ejes de tensión. Efectivamente, ha sido la tensión entre los diferentes sectores de actividad, por ejemplo, la cuestión que mencionábamos de las residencias de mayores porque ha habido una controversia. La responsabilidad de la salud de esas personas ingresadas en servicios sociales residenciales ¿hasta qué punto corresponde a los responsables de esos servicios sociales? ¿Hasta qué punto corresponde al sistema sanitario? Aquí tenemos una controversia y hemos descubierto que no teníamos bien definida esa interfaz, esos dos sistemas. ¿Hasta qué punto puede hacerse de manera separada? Por un lado, servicios sociales y, por el otro lado, servicios de salud. Segundo: debe hacerse de forma más sincera. Vamos a decir que esa sería una tensión horizontal y también que se ha producido en otros ámbitos: el sistema educativo y las familias, por ejemplo. Normalmente, una persona tiene un hijo o una hija de ocho años, le envía a la escuela, en la escuela le educan y también le cuidan, se hacen cargo de su cuidado durante unas horas, le alimentan… ¿Qué ha hecho la escuela? Por razones sanitarias, ha sido negada o ha tomado la decisión de decir: “Te lo mando a casa. Lo voy a seguir educando a través de medios telemáticos, pero tú le debes cuidar, tú le debes alimentar” y eso cambia la interfaz entre el sistema familiar comunitario y el sistema educativo.

Como digo, ha habido muchas conexiones y articulaciones que se han tensionado. Una de ellas es esta que os decía que es horizontal y otra que ya he mencionado que es de dentro hacia fuera, por ejemplo, en los servicios sociales. Yo era responsable en un centro de día y me ocupaba de atender durante todo el día a una persona y ahora le digo: “Vuelve a tu familia, vuelve a estar con tus seres queridos en un entorno de vecindad, familiar y comunitario”. Es de dentro hacia fuera y no solamente horizontal: servicios sociales, salud, educación, empleo… También ha habido una tercera tensión que llamaríamos vertical entre la atención primaria y la hospitalaria, por ejemplo. Es decir, en el sistema sanitario hay como tres grandes herramientas: la salud pública, la prevención y los hábitos, la atención primaria y la atención hospitalaria, explicado en pocas palabras. La pregunta es: ¿Dónde debía estar más la inversión y el foco? ¿En la prevención, en la salud pública, en la atención primaria del territorio, en unos buenos hospitales con UCI con tecnología? Esta triple tensión que mencionamos diría que sería de lo más central y especializado a lo más general y comunitario. De uno de los subsistemas (salud, educación, empleo, vivienda) a otro o a una integración entre ellos. Y del sistema formal a la comunidad. Esa triple tensión podríamos decir que ha puesto a prueba todas las costuras del sistema. En lo que tiene que ver con la atención integrada social y sanitaria, mi valoración subjetiva, que podría argumentar si tuviera más tiempo y dar fundamento, pero tampoco tengo unas investigaciones realizadas a tal efecto, sino que es una impresión, es que realmente hemos pasado con una mala nota. Es decir, llevamos décadas hablando de cómo dialogan entre sí el sistema de servicios sociales y el sistema de salud y hemos vuelto a fallar. Evidentemente, hay realidades diferentes, hay lugares, barrios, servicios, centros, entornos en los cuales se ha hecho muy bien y se ha articulado muy bien la colaboración entre esos dos mundos, pero en términos generales, lo que se ha puesto de manifiesto es que no tenemos un modelo.

Yo diría que mi interpretación, y la tengo escrita en algunas entradas de mi blog y también en algún artículo que tengo colgado en mi página web, es que hay un problema previo para entender en ese contexto. El problema diríamos que es que el sistema sanitario es el sistema más perfecto en lo que podríamos llamar la “universalización de la protección pública”. Si ahora mismo fuera en bicicleta y empezara a correr por mi ciudad, por Bilbao, me encontraría centros de salud, hospitales, instalaciones del sistema sanitario y unos de esos seguramente procedería de la beneficencia pública. En su día fue un centro, una maternidad, un centro de niños abandonados de la beneficencia pública. Luego, caminaría, iría a otro hospital que antes era de la Seguridad Social contributiva, donde la gente iba porque cotizaba y otra instalación era de una empresa de altos hornos que la misma empresa haya convertido en un hospital o en un centro privado… Es decir, todas esas partes que antiguamente eran lógicas muy diferentes (la medicina privada, la beneficencia, la Seguridad Social) ahora forman parte de un único pilar que sería la sanidad pública, bienestar y prácticamente lo que sería asistencia gratuita donde no distinguimos. Sabemos que si tenemos un problema de salud, vamos a urgencias de nuestro centro de salud, accedemos al sistema y luego circularemos por él. Por tanto, diríamos que la sanidad, el sistema sanitario público, ha dejado atrás aquella configuración horizontal por capas (beneficencia, Seguridad Social, medicina privada) y el sistema público, al menos, con sus partes concertadas y con sus partes que paga a farmacias privadas o a la tecnología privada, tiene una configuración ante la ciudadanía de un sistema público universal. Ya no distinguimos el origen de esos diferentes estamentos o elementos.

En los servicios sociales no ha sucedido esto. Es decir, en los servicios sociales, como suele decir Manuel Aguilar, tenemos una entidad doble. Por una parte, seguimos siendo aquella beneficencia, aquella asistencia generalista que se ocupaba de cualquier cosa, de la gente que quedaba fuera del sistema. Por otra parte, hemos dicho que éramos universales y que queremos tener nuestro propio cometido, ocuparnos de los cuidados y del acompañamiento y estamos a medio camino entre ambas cosas. En una arquitectura institucional, un pilar sanitario que se articule con un pilar social formaría una cosa así, mientras que un pilar sanitario que se articule con una última red asistencia social adoptaría otra forma. Es decir, son dos maneras muy diferentes de articularse. Si yo como servicios sociales estoy en una crisis de identidad, es decir, en un cambio en el cual todavía no sé si soy un pilar o si soy una última red, es muy difícil articularme con la sanidad porque a veces le diré que me ocupo de aspectos de las vidas de las mismas personas y a veces le tengo que decir que me ocupo de otras personas. Eso es muy complicado de articular cuando todavía no está claro. Yo diría que hay un problema de definición de los sistemas sociales que es previo a la articulación horizontal entre los servicios sociales y la sanidad. Por lo tanto, evidentemente, en esas condiciones estructurales complejas, hay lugares, centros de salud, centros de servicios sociales, residencias y hospitales, instalaciones, centros y programas que han conseguido dialogar bien entre sí y que han tenido buenas experiencias.

En Cataluña hay un montón de buenas prácticas. Yo tengo cierta relación con la zona de la Garrotxa. Ahí es donde hay unas buenas prácticas muy interesantes de articulación y de diálogo. Hay otras experiencias en Barcelona que puedo conocer en tema de historia digital compartida. Hay dos elementos en la teleasistencia integrada de alta generación social y sanitaria o en las diferentes fórmulas de planificación del alta. Es decir, en el mundo del bienestar catalán y, en general, español o europeo, hay muchas buenas prácticas que nos remiten a un lugar concreto, pero no disponemos de un modelo general porque desde mi punto de vista las interpretaciones son fundamentalmente estas. Es decir, no sabemos si los servicios sociales se ocupan de cualquier necesidad, pero eso siempre que se haya quedado fuera del sistema: yo le arrojo ahí, le he buscado un empleo, le doy dinero, pero siempre que se haya quedado fuera de todo lo demás, y ese sería el modelo antiguo del que venimos, o si más bien hemos adoptado por ser universales para una necesidad: cuidados, apoyos… Por tanto, no somos el camión escoba, somos un pilar como el sanitario y el educativo. Como estamos a medio camino entre esas dos cosas, pues tenemos un problema. Si hago un poco de prospectiva de fondo, desde mi punto de vista yo creo que esto ahora se va a agravar. ¿Por qué? El sistema sanitario diríamos que sale muy baqueteado de esta experiencia y realmente nunca nos cansaremos de reconocer al personal sanitario, a los responsables políticos, a los gestores y a las gestoras, a la enfermería, a la medicina, a los auxiliares… Toda la gente del mundo sanitario ha puesto mucha carne en el asador y se ha jugado el pellejo. Hay mucha gente muerte e infectada en el sistema sanitario. Esta gente ha estado peleando contra el virus desde muchas veces una precariedad de medios. A la vez, les reconocemos pronto que ese sistema sanitario ha funcionado en términos generales y que ha sido capaz de hacer su trabajo, por una parte, y de hacer su trabajo por la otra. Es decir, desde el punto de vista de la asistencia sanitaria hospitalaria y, en segundo lugar, desde la asistencia primaria, han hecho su trabajo y cuando se han dado cuenta de que necesitaban que hiciéramos nuestra parte en la comunidad, en la población, nos han indicado con claridad lo que teníamos que hacer: unas normas de comportamiento. Básicamente es un sistema que sale relegitimado de la pandemia y también relegitimado como sistema público, ya que es impensable que una sanidad privada atomizada pudiera hacer frente a una pandemia de este estilo. La sanidad pública sale reforzada desde un punto de vista de sistema público de salud, con todas sus partes: atención primaria, secundaria, hospitalaria, emergencias, investigación, salud pública, por supuesto, y salud comunitaria. Tiene el reto de si seremos capaces de tener la actividad económica y la decisión política de dotar como se merece a este sistema sanitario con los recursos y las capacidades para que siga haciendo esta función todavía mejor de lo que lo ha hecho y sin tanto sobreesfuerzo de su personal.

Sin embargo, a mí me parece que el sistema de servicios sociales sale con un daño reputacional fuerte. Pongo por ejemplo el sistema de las residencias para personas mayores. Hasta hace poco tú hacías una encuesta a la población y más del 80 % declaraba no desear ser usuario en ningún caso de una residencia de personas mayores. Me pregunto si hiciéramos esa encuesta ahora (no sé si se ha hecho), pero creo que los resultados no serían que hay más gente que antes que quiere utilizar ese servicio aunque suela necesitarlo, sino que más bien la gente seguiría diciendo en mayor medida que, a poder ser, quiere otra solución que no sea esa por el daño reputacional que han tenido en parte justificado y seguramente por otra parte injustamente atribuida, pero ese daño reputacional va a existir. Por otra parte, me da la impresión de que los servicios sociales han acentuado esa emisión asistencialista de los servicios sociales y la posterior crisis económica va a acentuarlo más. Es decir, va a tenderse más a ver a los servicios sociales como si fuera un camión escoba porque es un camión escoba imposible. Pretender que toda la necesidad de subsistencia material, de alimentos, de vestido, de alojamiento o de suministros del hogar vaya a absorberla una última red que se pensó en su día para pequeñas minorías que pudieran quedarse fuera es absolutamente absurdo. Es decir, ya podemos trabajarnos bien los ingresos mínimos vitales, las rentas garantizadas, las prestaciones contributivas y no contributivas de la Seguridad Social, todos esos sistemas para que sujeten la sostenibilidad económica a la gente porque pretender que esa última red se quede simplemente residual en lo económico y sea caro es realmente un diseño problemático. Sin embargo, seguimos siendo percibidos así. La gente tendrá en su cabeza, porque no se le ha dicho otra cosa, que si se le acaba la prestación de desempleo o si no tiene derecho a ella, si no recibe por la razón que sea el subsidio de desempleo, un ingreso mínimo vital o una renta garantizada desde los servicios de empleo de la Seguridad Social, finalmente podrían ir a los servicios sociales. Irían a la puerta los servicios sociales municipales para decirles: «¿Qué hay para mí en ese terreno de la subsistencia material?». Eso va a tensionar de nuevo los servicios sociales porque seguramente se está intentando utilizar una última red residual y minoritaria para unas necesidades económicas de subsistencia infinitamente mayores de lo previsto. Por tanto, yo diría que en esa tensión provocada por el daño reputacional en unos aspectos del sistema y  también por la estigmatización, se mostrarán dificultades para hacer el giro que yo entiendo que teníamos que hacer, que es el giro hacia unos servicios sociales que evidentemente tendrán que tener algunas instalaciones residenciales, instalaciones con alejamiento. Evidentemente tendrá que haber ese tipo de servicios, pero, fundamentalmente, los servicios sociales tienen que atender en los domicilios, en las comunidades, en el territorio y adelante sólo tenemos cosas por desarrollar tecnológicamente, técnicamente y desde el punto de vista de la cualificación del personal.

Terminaré uniéndolo con el tema del tercer sector. Si decimos «vale, descubrimos que no tenemos una buena arquitectura institucional de pilares de integración horizontal y de transversalidad» descubrimos que lo vamos a tener difícil para hacerlo porque va a ser un contexto presupuestariamente complicado y donde realmente va a haber muchas tensiones que van a dificultar que los servicios sociales puedan ir entregando la garantía de ingresos a otros ámbitos y pueda ocuparse de cuidados y de apoyos. Ahí, además, tenemos al tercer sector. Para mí, el tercer sector también ha salido bastante dañado de esta experiencia porque de alguna forma postulábamos la idea de que había un tercer sector que no era ni el mercado ni el estado ni la comunidad. Durante esta pandemia yo no he visto realmente una autonomía de esta esfera diferenciada del estado, del mercado y de la comunidad. Creo que el tercer sector de acción social se ha tenido que agazapar mucho en las aldeas del estado, se ha visto mucho más veces como un instrumental del estado para lo más asistencialista y no ha gozado de un autonomía, de una capacidad ni de una resiliencia propia. Y, por tanto, esto también pone en riesgo, en tensión y absorbe su identidad como tercer sector de acción social.

Yo diría que evidentemente no se pueden hacer saltos al vacío, pero creo que una veta que el tercer sector, desde mi punto de vista, tendría que cortar sería la de la innovación comunitaria. En esta pandemia hemos visto que necesitamos servicios públicos, garantías de derechos, prestaciones económicas y que necesitamos una buena fiscalidad y unos servicios del bienestar, pero también necesitamos una parte comunitaria de autorrealización, de solidaridad, de reciprocidad y de ayuda mutua que el tercer sector en parte había abandonado, es decir, que había dejado a su suerte.

Al final de esta intervención, yo diría que la agenda para mí del tercer sector de acción social es ir girando más a la comunidad, ir girando a ser más un aliado de la comunidad y de la reciprocidad comunitaria, aliarse con el territorio, con la sostenibilidad y la viabilidad del territorio y desde ahí hacer una colaboración de menor dependencia respecto al actor público. Yo me imaginaría una acción comunitaria más territorializada en los pueblos y en los barrios para que haya actores del tercer sector que hagan de nexo, de argamasa entre una comunidad más protagonista y más organizada y unos servicios de bienestar, de servicios sociales, de servicios educativos, de servicios sanitarios más territorializados porque una de las claves, entiendo yo, para salir de esta crisis es la resiliencia comunitaria, lo local, lo próximo, lo cercano, la economía circular y la capacidad de tener una red que te permita especialmente en un momento determinado hacer un viaje, comprar lejos y moverte a nivel global, pero también que pueda tener capacidad de resiliencia a nivel micro y a nivel local, a nivel familiar y comunitario. Pienso que el tercer sector obviamente tiene una verdadera tarea en una evolución natural y posible de lo que actualmente tenemos que son muchos servicios de cartera y de responsabilidad pública, pero que, a mi modo de ver, en el medio plazo debe requilibrarse más nuestra acción más comunitaria, más reivindicativa y más dijéramos preventiva.

A: Muchas gracias, Fernando, por esta reflexión magistral que nos has regalado. Desde la Taula seguiremos trabajando en esta línea que pone a las personas, especialmente a las más vulnerables, en el centro del sistema para garantizar una mejor atención en todas sus dimensiones y poder construir, como tú dices, un único pilar donde el tercer sector social no sea un servicio escoba, sino un agente activo desde la base y explotando esta capacidad de resiliencia desde luego tenemos en el sector. Muchísimas gracias, seguiremos reflexionando y esperamos contando con tu colaboración.

F: Muchas gracias a vosotros. Mucho ánimo.

A: Hasta pronto, Fernando.